FORMULARIO – PRUEBA

FORMULARIO DE TRASLADO

    Fecha de Solicitud: (día/mes/año)


    TIPO DE TRASLADO
    AéreoTerrestreRegión MetropolitanaRegiones
    Desde:
    Hasta:
    Fecha de Traslado:
    Hora:
    IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE
    Nombre:
    RUT:
    Edad:

    DIAGNÓSTICO (Según relevancia)

    1.
    2.
    3.
    4.



    MOTIVO DE TRASLADO



    HISTORIA CLÍNICA



    DATOS DEL SOLICITANTE
    Nombre:

    Teléfono:
    Cargo (Si corresponde):

    Correo:

    [recaptcha]